Enfermedad de Darier complicada por sobreinfección por el virus del herpes simple

Revisado por pares

Jodi Goldman, BS • Carter Chapman, BS • Nandini Ray, MBA • Quin Neilson, BS • Corey Jones, DO • Franklyn C. Babb, MD

AFILIACIONES: Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas, Lubbock, TX

CITA:Goldman J, Chapman C, Ray N, Neilson Q, Jones C, Babb FC. Enfermedad de Darier complicada por sobreinfección por el virus del herpes simple. Consultor. 2023;63(8):e6. doi:10.25270/con.2023.08.000003.Recibido el 16 de diciembre de 2022. Aceptado el 3 de abril de 2023. Publicado el 9 de agosto de 2023.

DIVULGACIONES: Los autores no informan relaciones financieras relevantes.

AGRADECIMIENTOS: Ninguno.

CORRESPONDENCIA: Jodi Goldman, BS, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas, 3601 4th Street, Lubbock, TX 79430 ([email protected])

Un hombre de 57 años ingresó en el hospital directamente desde una clínica de dermatología por sospecha de sobreinfección por virus herpes simple (VHS)-1 y VHS-2.

Historia. El historial médico del paciente era importante para la enfermedad de Darier (DD), que se diagnosticó en 2013 mediante biopsia, una sobreinfección por Staphylococcus aureus y Streptococcus disgalactiae/canis en 2014, una sobreinfección por HSV-1 y HSV-2 (no bajo profilaxis contra HSV en ese momento). en julio de 2017 y una sobreinfección por hongos en octubre de 2017. Los medicamentos utilizados anteriormente para controlar sus síntomas cutáneos incluían doxiciclina, isotretinoína, ungüento de ácido salicílico y lavados antisépticos para la piel, pero ninguno mejoró.

El paciente comenzó a tomar 400 mg de aciclovir dos veces al día para la profilaxis del VHS en abril de 2018 después de un pequeño brote de enfermedad viral en la parte inferior izquierda de la espalda, que mejoró. En abril de 2019, comenzó a tomar 25 mg diarios de acitretina para controlar sus síntomas dermatológicos. Sus dosis diarias variaban de 10 a 25 mg por día dependiendo de lo que podía pagar, hasta marzo de 2022 cuando dejó de tomarlas debido al costo.

Tres meses antes del ingreso, una prueba de Tzanck positiva demostró HSV, por lo que se le recetó un tratamiento de 10 días con valaciclovir (1 g tres veces al día). Un mes antes del ingreso se inició tratamiento con apremilast en sustitución de la acitretina. Sin embargo, el paciente consideró que esta medicación empeoró su enfermedad dermatológica. También dejó de tomar aciclovir un mes antes del ingreso.

El día de su ingreso, lo atendieron en una clínica de dermatología donde se observó que sus lesiones por VHS habían empeorado agudamente hasta alcanzar una superficie corporal total superior al 50 % mientras tomaba valaciclovir. Lo remitieron al servicio de urgencias porque el dermatólogo consideró que se necesitaban antivirales intravenosos para el tratamiento.

Al ingresar, presentó cientos a miles de pápulas hiperqueratósicas de color marrón rojizo, grandes áreas de eritema, placas de color blanco amarillento y eczema supurante, y ampollas malolientes que eran más prominentes en sus antebrazos bilaterales, ingle y espalda (Figuras 1 y 2). ). Describió escalofríos intermitentes pero permaneció afebril. Tenía dificultades para caminar debido al dolor de sus lesiones.

Figura 1. Pápulas hiperqueratósicas de color marrón rojizo y ampollas malolientes de DD en la espalda del paciente, representativas de la sobreinfección por HSV-1 y HSV-2.

Figura 2. Placas de color blanco amarillento y ampollas malolientes de DD en las manos bilaterales del paciente, representativas de la sobreinfección por HSV-1 y HSV-2.

Pruebas diagnósticas. Los valores de laboratorio iniciales demostraron leucocitosis predominantemente neutrofílica e inmunoglobina G elevada de HSV-1 y HSV-2. Con la reciente prueba positiva de Tzanck y el empeoramiento de la enfermedad con valaciclovir, al paciente se le diagnosticó una sobreinfección por HSV-1 y HSV-2.

Diagnóstico diferencial. La sobreinfección por VHS resistente, la sobreinfección bacteriana y la sobreinfección por hongos se consideraron en el diagnóstico diferencial debido al mayor riesgo de infecciones cutáneas de todas las etiologías en pacientes con DD. Aunque el examen macroscópico de las lesiones del paciente en el contexto de su historial médico hizo que la sobreinfección por HSV-1 y HSV-2 fuera el diagnóstico más probable, es esencial investigar todas las posibles etiologías para garantizar un tratamiento adecuado. Estos diagnósticos diferenciales se descartan basándose en cultivos bacterianos y fúngicos de las lesiones, así como en la respuesta al tratamiento empírico.

Tratamiento y manejo. El paciente inició tratamiento con aciclovir intravenoso 950 mg cada 8 horas. El cuarto día de hospitalización, se le cambió a 400 mg de aciclovir oral cada 8 horas debido a lesiones con costras, mejoras en el dolor informado y hemocultivos negativos. Con la mejora continua de los síntomas cutáneos, fue dado de alta el día 7 del hospital para completar un tratamiento de 21 días con aciclovir oral y reanudar la acitretina.

Resultado y seguimiento. Ocho días después, regresó al servicio de urgencias con síntomas que empeoraban, incluidos hallazgos cutáneos similares a los del ingreso anterior, fiebre, escalofríos, fatiga, visión borrosa, disuria y aumento de la urgencia urinaria. Al reingresar, las pruebas de laboratorio demostraron leucocitosis predominantemente neutrofílica y análisis de orina sin complicaciones. El paciente también presentaba una potencial queratitis por VHS, según señaló el especialista en oftalmología. El paciente informó cumplimiento con aciclovir después del alta inicial pero incumplimiento con acitretina. Dada la prueba positiva de Tzanck previa a su ingreso anterior, que sirvió como prueba rápida y confirmatoria de sobreinfección por HSV, y la recurrencia de síntomas clínicamente idénticos a su ingreso anterior, se presumió que el estado del paciente era una sobreinfección posiblemente por falta de adherencia. al régimen de medicación domiciliaria. Se inició nuevamente con aciclovir intravenoso 750 mg cada 8 horas.

Desde el día 2 de hospitalización en adelante, el paciente permaneció afebril. Al tercer día de hospitalización, las lesiones del paciente comenzaron a formar costras y su dolor mejoraba, pero continuaron apareciendo nuevas lesiones. La cantidad de lesiones permaneció estable al octavo día de hospitalización. El paciente permaneció en el hospital para completar un tratamiento de 14 días con aciclovir intravenoso, con una mejoría espectacular de las lesiones cutáneas y el dolor, así como de hemocultivos negativos.

Fue dado de alta con valaciclovir oral 1 g una vez al día. Por sus síntomas oculares se le dio de alta con eritromicina oftálmica al 0,5% cuatro veces al día y lubricante ocular seis veces al día. Se sugirió comenzar con exfoliaciones de párpados. Durante el seguimiento hospitalario, el paciente no refirió nuevas quejas. Su profilaxis con valaciclovir se aumentó a tres veces al día y comenzó con un suplemento de vitamina A de 2400 mcg al día para ayudar a controlar los síntomas cutáneos de la DD.

Discusión. La DD, también conocida como queratosis folicular, es un raro trastorno autosómico dominante de la queratinización. Descrito por primera vez en 1889, el DD afecta a 1 de cada 30.000 a 100.000 personas en todo el mundo.1 No se observan diferencias en función del sexo.2

La DD es causada por una variante patogénica en el gen ATP2A2, que codifica la bomba SERCA2. Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el cual la alteración de esta enzima, que en circunstancias normales regula la homeostasis del calcio intracelular, conduce a las características clínicas del DD, se ha demostrado experimentalmente que la disfunción de SERCA2 altera la adhesión célula-célula.1

La interrupción de la adhesión célula-célula se observa histológicamente como disqueratosis1, que se manifiesta clínicamente durante la adolescencia o la edad adulta temprana como lesiones cutáneas de color marrón rojizo que se encuentran predominantemente en las áreas seborreicas e intertriginosas del cuerpo. Las lesiones cutáneas individuales varían en tamaño y pueden presentarse como pápulas o placas pequeñas, pero en algunas áreas del cuerpo, especialmente en áreas sujetas a fricción, las lesiones pueden fusionarse en lesiones más grandes o macerarse.2

Los desencadenantes del desarrollo o empeoramiento de los signos cutáneos incluyen la luz ultravioleta, el calor, la humedad, la sudoración y la fricción.1 Estos signos cutáneos suelen ir acompañados de secreción maloliente, lo que probablemente contribuye en gran medida a la morbilidad psicosocial de la enfermedad.1

Debido a la pérdida de adhesión célula-célula que se observa en la DD, los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir varias complicaciones infecciosas, incluidas superinfecciones bacterianas (S aureus), fúngicas (Candida sp.) y virales.1,3,4 Estas superinfecciones contribuyen en gran medida a la mortalidad y morbilidad de la DD. Una complicación rara pero grave es la sobreinfección por HSV-1 o HSV-2, también conocida como eccema herpético (EH) o erupción variceliforme de Kaposi. La EH es una sobreinfección cutánea causada por el VHS que se presenta con mayor frecuencia en el contexto de la dermatitis atópica. Sin embargo, cualquier afección dermatológica que afecte la barrera cutánea puede infectarse secundariamente con HSV, lo que podría provocar EH. Históricamente, el HSV-1 es el principal agente causante de la EH en el contexto de la DD, y sólo se han reportado unos pocos casos más de EH inducida por el HSV-2.5,6

Actualmente no existen guías estandarizadas para el tratamiento del DD, incluidas sus complicaciones superpuestas como la EH, ya que la mayor parte de la evidencia limitada para las diferentes opciones de tratamiento proviene de informes de casos y ensayos clínicos con tamaños de muestra pequeños.6 Esta falta de evidencia basada en El protocolo podría contribuir en gran medida a la morbilidad y mortalidad de la afección, especialmente en el caso de sobreinfecciones bacterianas, fúngicas o virales que pueden requerir ciclos más prolongados de tratamientos sistémicos que las sobreinfecciones que ocurren entre pacientes sin DD.

Con respecto específicamente a la EH en DD, una revisión extensa de la literatura demuestra que no existe consenso sobre la duración o la vía de administración del tratamiento antiviral.1-6 Sin embargo, todos los demás casos reportados de sobreinfección por HSV-1 y HSV-2 en La DD mostró una resolución completa de los síntomas después del tratamiento hospitalario oral o intravenoso con aciclovir y, en algunos casos, la terapia de mantenimiento ambulatoria con aciclovir oral.4-5

Hasta donde sabemos, este es el primer informe que describe un caso de sobreinfección por HSV-1 y HSV-2 secundaria a DD en un paciente que inicialmente mostró una mejoría significativa con la terapia hospitalaria pero que finalmente necesitó reingreso hospitalario a pesar del manejo adecuado. Este caso ilustra cómo la falta de consenso en la literatura actual para el tratamiento de la EH en el contexto de DD podría contribuir en gran medida a la morbilidad y mortalidad de la enfermedad.1-6 Aún se necesitan más investigaciones y un consenso sobre las estrategias de tratamiento óptimas. Una mejor comprensión y protocolos basados ​​en evidencia son cruciales para manejar eficazmente las sobreinfecciones en pacientes con DD.

1. Rogner DF, Lammer J, Zink A, Hamm H. Darier y la enfermedad de Hailey‐Hailey: actualización 2021. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(10):1478-1501. doi:10.1111/ddg.14619

2. Takagi A, Kamijo M, enfermedad de Ikeda S. Darier. J Dermatol. 2016;43(3):275-279. doi:10.1111/1346-8138.13230

3. Digby S, Hald M, Arendrup M, Hjort S, Kofoed K. Enfermedad de Darier complicada por trichophyton rubrum resistente a terbinafina: reporte de un caso. Acta Derm Venereol. 2017;97(1):139-140. doi:10.2340/00015555-2455

4. Geroldinger-Simic´ M, Jabkowski J, Klein G. Infección generalizada por el virus del herpes simple en la enfermedad de Darier. J.Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(8):841-842. doi:10.1111/ddg.12899

5. Walker K, Martini A, Philips H, Sharp L, Thomas K, Tarbox M. Enfermedad de Darier con infección diseminada por el virus del herpes simple tipo 2. Dermatol Online J. 2019;25(4):5. doi:10.5070/d3254043574

6. Hanna N, Lam M, Fleming P, Lynde CW. Opciones terapéuticas para el tratamiento de la enfermedad de Darier: una revisión exhaustiva de la literatura. J Cutan Med Surg. 2022;26(3):280-290. doi:10.1177/12034754211058405